頭痛婦人科

女性頭痛外来ではピルやホルモン剤も使用

2018/10/7

福岡市中央区大濠公園駅から徒歩3分のクリニック

女性頭痛外来を開設し15年,8000人以上の患者さんを産婦人科専門医として関わってきました。片頭痛患者の8割は女性です（勿論、男性も診療してます）。

ピル、月経前、中、排卵期、更年期障害、ホルモン補充療法の影響で頭痛が悪化することがみられるため、当院のような産婦人科専門医の知識が必要です。

女性ホルモンの『エストロゲン（卵胞ホルモン）』の急激な減少がセロトニンに影響して頭の血管を拡張することが頭痛の悪化に関係すると考えられています。
月経痛、月経不順、ホットフラッシュなどの更年期症候群に関与する頭痛は、ピル、漢方薬、ホルモン剤を利用したり、変更することで改善がみられる事があります。頭痛と関係すると考えられるセロトニンを増やす治療も必要です。

当院では女性のライフステージに合わせた頭痛治療を行っています。

ライフステージにおける女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン、ＦＳＨとＬＨ）の変化と片頭痛発作の関係をわかりやすく図にしたのが, Simona Sacco等J Headache Pain. 2012 Apr; 13(3): 177–189. Migraine in women: the role of hormones and their impact on vascular diseases です。（図は転載）

月経周期においては排卵期や黄体期後期、妊娠末期、閉経前に女性ホルモン（エストロゲンやプロゲステロン）が減少する時期に一致して片頭痛が増えています。セロトニンの減少を介して片頭痛が増えていると考えられています。閉経後は頭痛がほとんどなくなります。

＜月経時及び月経関連頭痛＞
頭痛女性患者の半数以上が月経開始2日前から月経3日目までを中心に月経前、中及び後と排卵期に頭痛が集中しています。
考えられている作用機序は、
排卵前と月経前にエストロゲンが急減
↓
セロトニンの分泌が激減
↓
脳内血管が拡張
↓
頭痛が起こる
その他には、
・子宮内膜からのプロスタグランジンを放出
・血中マグネシウムﾚﾍﾞﾙを低下
・GABAergic減少　　の作用機序が考えられています。

ＩＣＨＤ－ＩＩによると
1） A1.1.1前兆のない純粋月経時片頭痛
MacGregor の基準で月経開始2日前から月経3日目までにのみ片頭痛が生じ、ほかの時期に認めない。
AmericanHeadache Societyの報告では女性の片頭痛の7-19%にあたる。
2） A1.1.2前兆のない月経関連片頭痛
上記A1.1.1前兆のない純粋月経時片頭痛に加え、その他の時期にも発作がある。
AmericanHeadache Societyの報告では女性の片頭痛の35-51%にあたる。
これらの頭痛は疼痛が強く、持続時間が長く、再発率が多く、治療抵抗性のことが多いです。

<月経前症候群(PMS)>月経が始まる3-14日前に症状が出現し、月経が始まると症状は落ち着き、頭痛やめまいも起こしやすいです。

＜ピルと頭痛＞
ピルにはエストロゲンとプロゲステロンと2つの女性ホルモンが入っていますが、特にエストロゲンの量は2倍近く違います。ピルを飲んでない場合、体内で急激なエストロゲンの減少が起こると、血管の収縮をコントロールするセロトニンという物質も減り、片頭痛が起こるのです。ピル服用者の4％に頭痛を起こします。
ピルは一般には、３週間服用して、１週間服用を止める（休薬期間)と言う飲み方をします。この休薬期間に片頭痛は起こり易くなります。（ﾔｰｽﾞのみ休薬期間は4日です）
＜前兆ある片頭痛患者はピルは禁忌＞
頭痛発作が起こり30分かれ2時間前に以下の症状が見られる方が片頭痛患者さんの約2から3割に見られます。
閃輝暗点：目の前にキラキラが見えて、拡大する、
体の一部がチクチクする、または感覚が鈍くなる
言葉が思うように出ない、話しにくい。
若い女性が脳梗塞を起こしてしまう確率は１年間での発症は１０万人のうち５～１０人程度と高くありません。とされています。
前兆のあるタイプの片頭痛の人がピルを飲むと、脳梗塞のリスクは７倍に増える、ピルを飲み、その上タバコまで吸ってしまうと、脳梗塞のリスクは１０倍にまで増えてしまうといわれています。
前兆のあるタイプの片頭痛の人は、ピルの使用は原則的に禁止されています。

<ピルによる特徴>

ピルはその種類も多く、エストロゲンの種類が違ったら、入ってないものもあります。黄体ホルモンも種類が異なります。

1昨年発売された新しいピル『アリッサ』はエストロゲンの種類が違い、頭痛が起こしにくいです。また、昨年発売されたミニピルの『スリンダ』はエストロゲンを含まないため頭痛患者さんには使いやすいです。

尚、投与方法では『ヤーズフレックス』は最長4ヶ月の連続投与により、年間月経回数は3回になれば頭痛で悩まされることが軽減されます。

また最高77日連続可能な『ジェミーナ』もあります。

さらに黄体ホルモン剤の『ディナゲスト』やジェネリックの『ジエノゲスト』はエストロゲンが入ってない上、月経を起こしにくくなり、片頭痛はかなり起こりにくくなります。

GnRHアンタゴニストの『レルミナ』を使用することもあります

エストロゲンの含有量、種類を考える事ピルの種類や投与期間を変えたり、予防接種を短期間使用したり、ホルモン補充療法（ＨRT）に変更したりします。また、生理痛も考慮し、漢方薬、鎮痛剤、トリプタン製剤を調整します。

＜ホルモン補充療法（ＨＲＴ）と頭痛＞

更年期に頭痛が悪化することが多くみられる。片頭痛ではホルモン量の減少が主な原因であり、緊張型頭痛も多くみられる。
またこの時期に更年期障害の治療としてホルモン補充療法（ＨＲＴ）を受けておられる方も多い。一般的に急激なホルモン量の上昇は片頭痛を悪化させることが多く、新規の使用には躊躇する。
しかし、すでにＨＲＴをされている方では、以下の方法で頭痛の悪化を回避できるかもしれない。
１）周期的投与を連続的投与に変更（休薬期間中に頭痛が悪化する例が多いため）
２）経口剤（ﾌﾟﾚマリンやｼﾞｭﾘﾅ）から貼付剤（エストラダームＴＴＳ，メドエイドコンビパッチ、ル・ｴｽﾄﾛｼﾞｪﾙ、ﾃﾞｨﾋﾞｹﾞﾙ）に変える。経口剤より貼付剤が血液中のホルモンレベルが安定化するため。
３）エストロゲン量を減少させる
４）中止する

エストロゲン/プロゲステロンの不均衡を最小化し、エストロゲンレベルの安定化（estrogen/progesterone imbalance and stabilizing estrogen levels）するとHRTも片頭痛の治療として利用できる。

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